"Dor crônica nas costas" O que pode ser e como tratar.

A dor nas costas é uma das queixas mais frequentes na população em geral. A maior parte das pessoas sofre de dor nas costas periodicamente e algumas sofrem de dor

crônica. Nas sociedades industrializadas, a incapacidade causada por tais dores alcançou proporções endêmicas, com enormes consequências socioeconômicas. Estudos indicam que o estilo de vida pode ser um dos maiores fatores predisponentes, muito superior aos fatores genéticos. 

A maior parte dos tecidos conjuntivos  costuma se recuperar entre  6 a 12 semanas. Assim,  a dor que persiste, de forma contínua ou recorrente, além do tempo normal de cura dos tecidos (normalmente acima de 3 meses), passa a ser considerada “dor crônica”.

Embora as protrusões discais tenham sido popularizadas como as principais causas de lombalgias,  são comuns as hérnias discais assintomáticas. Além disso, não existe uma relação clara entre a extensão de protrusões discais e o grau de sintomas clínicos. Por conseguinte, em tais circunstâncias, deve-se evitar a “supervalorização” dos resultados de uma Tomografia Computadorizada (TC)  ou Ressonância Nuclear Magnética  (RNM), e devem ser consideradas também outras causas para uma dor persistente.

Os fatores físicos e emocionais estão interligados de forma complexa, e costumam influenciar a transição de uma dor aguda para uma dor crônica. Se os exames de diagnóstico não revelarem qualquer causa estrutural, deve-se questionar se a causa da dor é mais psicossomática do que meramente somática. A identificação de todos os fatores, físicos e não físicos, permite a concepção de uma abordagem abrangente com maior probabilidade de sucesso.

A dor nas costas pode ser classificada em: 

1. Dor específica 

Refere-se à dor ininterrupta nas costas, que dura mais de 3 semanas, está presente mesmo em repouso e vem acompanhada de alteração funcional considerável ou déficit neurológico progressivo. Nesses casos, é importante investigar causas mais graves como doenças malignas, inflamação ou compressão local.

2. Dor inespecífica 

A dor inespecífica não possui uma causa anatômica ou estrutural clara, que possa ser identificada por exames de imagem ou testes clínicos específicos. Nela, a comorbilidade psiquiátrica é frequente e não deve ser ignorada. 

Em vez de uma lesão única, ela costuma ter origem multifatorial, como resultado de uma combinação de fatores físicos (tensão muscular, má postura prolongada ou sedentarismo); psicológicos (estresse, ansiedade e depressão) e estilo de vida (falta de sono, tabagismo e excesso de peso).

É fundamental distinguir entre a dor nas costas inespecífica e a dor específica, dado que as técnicas terapêuticas diferem consideravelmente. Esta distinção deve ser estabelecida o mais precocemente possível, pois a dor nas costas inespecífica tem tendência a progredir por si mesma, podendo acarretar um quadro clínico de difícil controle (dor crônica).

Uma consideração importante a ser feita a respeito da dor inespecífica é que, a partir de 2017, A Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) introduziu oficialmente o termo dor nociplástica, para definir dores que surgem de uma nocicepção alterada, mesmo que não haja evidência clara de dano tecidual ou lesão no sistema nervoso.

Os principais exemplos de condições que hoje são classificadas como predominantemente nociplásticas incluem Fibromialgia, Síndrome do Intestino Irritável e alguns tipos de dor lombar crônica.

Ou seja, no atual momento, algumas das dores que eram consideradas inespecíficas passaram a ser consideradas  nociplásticas.

3. Dor discogênica 

O disco intervertebral pode causar dor em função de fissuras anulares, fatores inflamatórios e degenerações discais. Contudo, ainda não está claro o motivo pelo qual as síndromes de dor mecânica nas costas tornam-se frequentemente crônicas. 

4. Dor radicular 

Ocorre quando uma raiz nervosa que emerge da coluna vertebral é comprimida ou inflamada, acarretando uma dor irradiada. As causas prováveis incluem compressão nervosa causada por estenose foraminal, isquemia e inflamação. 

5. Dor nas articulações facetárias 

Ocorre nas pequenas articulações localizadas na parte de trás da coluna, que conectam as vértebras umas às outras. Diferente da dor radicular (que foca no nervo) ou da dor inespecífica (que é difusa), a dor facetária tem características mecânicas muito próprias: piora na extensão da coluna e nos movimentos de rotação. É muito comum sentir rigidez na coluna ao acordar ou após longos períodos sentado, melhorando com o movimento.

Curiosamente, não existem grandes correlações entre os exames de imagem e a dor. Por isso, o diagnóstico é estritamente clínico. Ao contrário da dor radicular, ela raramente passa do joelho e não causa perda de força ou choques intensos.

6. Dor sacro-ilíaca

Essa articulação liga a base da coluna (o osso sacro) aos ossos da bacia (ilíacos). Sua função principal  é  transmitir o peso do tronco para as pernas e absorver o impacto. A dor sacroilíaca costuma ser unilateral e concentra-se logo abaixo da linha da cintura. Pode se espalhar para o glúteo, virilha ou até a parte de trás da coxa, mas raramente ultrapassa o joelho.Como essa articulação é exigida durante a transferência de peso, a dor costuma aparecer em momentos como: subir ou descer escadas; ficar apoiado em uma perna só; entrar ou sair do carro; sentar-se por longos períodos ou cruzar as pernas e mudar de posição na cama.

7. Dor muscular ou miofascial

Essa é a maior causa da dor crônica nas costas. Os músculos possuem receptores de dor sensíveis a uma variedade de estímulos mecânicos e à sobrecarga biomecânica. A ansiedade e as perturbações emocionais têm um papel importante na manutenção da dor muscular devido à  “reação de alerta”, com um aumento contínuo da tensão muscular. 

Músculos  contraídos, com aumento do tônus e da rigidez, costumam apresentar pontos gatilhos (pequenos nódulos sensíveis, identificados na palpação muscular, com irradiação para zonas de referência localizadas). 

Na maioria dos casos, a dor miofascial é o resultado de uma combinação de fatores: a “reação de alerta”, traumatismo direto ou indireto, exposição à tensão cumulativa e repetitiva, disfunção postural e descondicionamento físico. 

De acordo com o modelo psicossocial da evolução da dor crônica,  se a dor muscular  nas costas não se resolver em poucas semanas, deve ser encarada como um quadro clínico complexo, com influências fisiológicas, psicológicas e psicossociais.

Consequentemente, quando as terapêuticas locais não conseguem proporcionar um alívio a longo prazo, pode ser necessária uma análise terapêutica aprofundada, incluindo aspectos físicos, psicossociais e neuropsicológicos (terapia multimodal).

Exames diagnósticos:

A Tomografia Computadorizada (TC)  é um instrumento de diagnóstico eficaz quando os níveis espinhais e neurológicos são bem identificáveis e se suspeita de patologia óssea. A Ressonância Nuclear Magnética (RNM) é mais útil quando os níveis espinhais e neurológicos exatos são pouco claros; quando se suspeita de um problema da medula espinhal ou dos tecidos moles; quando é possível a herniação discal, ou quando se desconfia de uma causa infecciosa ou neoplásica subjacente. 

Apesar de serem exames menos comuns, se houver suspeita de compressão radicular ou da medula espinhal, a mielografia pode ser útil para obter uma imagem mais clara, especialmente em pacientes que passaram por cirurgia  espinhal ou colocação de dispositivo de fixação metálico. Os exames não radiográficos incluem eletroneuromiografia (EMG) e testes de potenciais evocados somatosensoriais (PES) e ajudam a localizar lesões nervosas, a fim de distinguir entre lesões mais antigas e mais recentes. 

Abordagens terapêuticas 

As abordagens terapêuticas implicam conhecer a causa e a evolução da dor, educar os pacientes de forma simples e selecionar modalidades e técnicas físicas e psicológicas adequadas e orientadas para os recursos. Para o bom êxito, é fundamental conseguir uma motivação para a mudança de hábitos nos indivíduos e educá-los acerca do que pode ser feito em termos de autocuidados.

As abordagens  devem ser multimodais, ou seja, devem contemplar diversas modalidades de tratamento concomitantemente. Podem envolver tratamento farmacológico, não farmacológico, minimamente invasivo ou invasivo.

Como fisioterapeuta, darei ênfase às abordagens não farmacológicas, mas, ainda assim, gostaria de ressaltar que, em regra geral, os opióides, os AINE e os relaxantes musculares de ação central, bem como os procedimentos invasivos, não costumam ser muito eficazes na dor de costas inespecífica, além de gerarem o risco de promover ainda mais o desenvolvimento da dor crônica.

Vamos começar salientando que o repouso na cama é apropriado apenas para a dor aguda com irradiação (ciática), mas não deve exceder 1 a 3 dias, a fim de evitar a inatividade e a evitação progressivas, que reforçam comportamentos patológicos.

Para todas as dores miofasciais inespecíficas, a inatividade teria efeitos fisiológicos prejudiciais, acarretando encurtamento muscular e de outros tecidos moles, a hipomobilidade articular, a redução da força muscular e a desmineralização óssea.

O ideal é que o indivíduo mantenha suas atividades diárias normais, na medida do que for possível.

Diversos estudos já trazem evidências de que a prática de exercício físico induz à hipoalgesia (redução da dor). Algumas hipóteses são levantadas a fim de justificar essa afirmação. 

Uma  delas é o nosso sistema opióide endógeno, conhecido como nossa “farmácia interna”. A prática de exercício físico faz com que o nosso corpo produza opióides como as endorfinas, encefalinas e dinorfinas. De modo resumido, elas são capazes de promover sensação de bem-estar, bloquear sinais de dor e modular a dor, os estados emocionais e a motivação.

Isso mesmo! Manter-se em movimento é uma das principais abordagens terapêuticas para a dor!

Na fisioterapia, contamos com diversos recursos que auxiliam na redução da dor. 

A Terapia Manual e Postural é uma excelente técnica de neuromodulação da dor crônica, alterando a forma como o sistema nervoso processa essa dor. Os estímulos mecânicos promovidos pelo fisioterapeuta alcançam o sistema nervoso do paciente, de maneira mais rápida que os estímulos de dor, fechando as comportas do estímulo doloroso. 

Assim como o exercício físico, a Terapia Manual e Postural também promove a liberação de opióides endógenos, ao ativar o nosso centro de controle da dor (substância cinzenta periaquedutal). O que resulta numa liberação imediata na corrente sanguínea de endorfinas e serotoninas.

Além disso, a Terapia Manual e Postural possui a importante função de reduzir a sensibilização central, mostrando ao cérebro que o movimento e o toque naquela região podem ser seguros e não ameaçadores.

Os Agentes Eletrofísicos também possuem importante atuação na redução da dor, principalmente quando são utilizados em conjunto com outras técnicas. São eles:

• Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea (TENS)

• Laser de baixa potência 

• Agulhamento a seco

• Eletroacupuntura

A Cinesioterapia acompanha o mesmo raciocínio clínico utilizado para a prática de exercícios físicos. 

A Educação em Ciência da Dor promove a orientação adequada e bem informada do paciente, sendo o instrumento profilático e terapêutico mais importante na dor crônica. 

Ela se dá através do uso de questionários validados, exposição gradativa à informação e, sobretudo, uma escuta ativa, na qual o paciente expõe o que sente e é aberto um diálogo de troca e empatia, a fim de orientar, educar e auxiliar nos hábitos de vida. Uma vez que a prevenção é a chave para o sucesso da terapêutica.

Os objetivos da abordagem da dor crônica nas costas consistem em aliviar parcialmente o desconforto e, acima de tudo, melhorar ou restabelecer a função física, psicológica e social.

Um dos objetivos mais importantes nos indivíduos com dor crônica e avançada nas costas é a concentração de esforços terapêuticos na melhoria funcional, mais do que na redução da dor.

Ft. Cristiane Marques

CREFITO 65502f

https://www.youtube.com/watch?v=J2wiGOKyMWE

referência bibliográfica: IASP Guide to Pain Management in Low-Resource Settings